ARCHIVÉ - Séance 4 - Création de systèmes de gestion efficaces - Joseph Hincke, membre - Bureau de la sécurité des transports (BST)

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Forum sur la sécurité - 5-6 juin 2013

Joseph Hincke, membre
Bureau de la sécurité des transports (BST)

Comment gérer, maîtriser et éviter la fatigue chez les opérateurs?

Une mise en garde d’abord : je ne suis pas un spécialiste du sommeil! La première chose pour une organisation est de savoir et d’admettre que la fatigue est une question présente dans tous les domaines d’activité. Il faut aussi reconnaître qu’il existe certaines réalités physiologiques qui déterminent la performance et le sommeil chez les humains. Ainsi, la capacité de faire une sieste peut accroître à plus court terme l’attention et l’acuité cognitive des opérateurs, mais un somme n’aura jamais la qualité du sommeil réparateur qu’exige l’organisme humain. Premier fait, les humains ont besoin de 7 à 8 heures de sommeil sur un intervalle de 24 heures et, si ce besoin n’est pas comblé, il s’accumulera un déficit en fatigue et en perte d’acuité cognitive. Second fait, certains points (creux circadiens) du cycle de 24 heures sont plus susceptibles d’agir négativement sur le rendement.

Cela étant dit, il importe d’évaluer le travail et les conditions pour constater les risques concernant notamment les exigences des horaires, les habitudes professionnelles ainsi que le comment et le quand de l’exécution d’opérations complexes, en plus de concevoir des stratégies d’atténuation de ces risques. Un grand nombre de stratégies sont employées aujourd’hui, mais il serait bon que les entreprises se penchent expressément sur leurs propres besoins pour que les mesures d’atténuation soient réalistes. Il pourrait s’avérer impossible d’abolir entièrement la fatigue chez les opérateurs, mais on peut concevoir des processus qui en tiennent compte en prévoyant de la redondance ou un surcroît de surveillance, par exemple.

Que seraient des exemples de signaux faibles que le BST a relevés dans des incidents ou des accidents?

Voici un extrait du rapport A11A0035 du BST (on peut le consulter in extenso sur le site Web de l’organisme) qui décrit un concours de circonstances où les systèmes respectifs de gestion de sécurité de deux organismes ont raté des signaux faibles pourtant disponibles.

  • « Système de gestion de la sécurité

    Un compte rendu détaillé des dangers pour la sécurité est essentiel au fonctionnement efficace d’un système de gestion de la sécurité (SGS). Cela comprend la signalisation de circonstances inhabituelles qui pourraient représenter un danger telles que les pratiques locales ou les adaptations de procédures documentées (p. ex. la vaporisation des roues) et les événements où des problèmes auraient pu être signalés par l’intermédiaire du SGR de l’entreprise, mais ne l’ont pas été (p. ex. le déclenchement de bouchons fusibles).

    Même si le SGR de l’entreprise était en place et qu’on avait donné de la formation, des préposés à l’entretien et des membres d’équipage ne savent pas encore exactement quelles sont leurs obligations en matière de signalisation des problèmes. KFL a indiqué que même si on prend note d’une préoccupation liée à la sécurité, telle que la préoccupation de l’équipage concernant l’état des pneus, à moins que la préoccupation ne soit pas visée par le champ d’application d’exigences publiées (comme le manuel d’entretien de l’aéronef) ou de lignes directrices, la préoccupation liée à la sécurité n’est pas signalée et abordée par l’intermédiaire du SGR. Le Manuel des politiques et des procédures du SGR ne fournit pas de lignes directrices explicites sur ce qui peut être considéré comme une situation ou une condition dangereuse, et aucune formation particulière en la matière n’a été donnée. Les employés présenteront davantage de rapports d’incident si on les forme à reconnaître des situations ou conditions dangereuses précises et des domaines que, selon eux, le SGS devrait examiner. Si tous les employés ne comprennent pas pleinement leurs obligations en matière de signalisation et qu’ils n’ont pas adopté une culture de rapports sur la sécurité dans leurs opérations quotidiennes, la gestion des risques par le SGS sera moins efficace.

    Même si KFL a mis en œuvre un certain nombre de pratiques et de procédures pour traiter des cas fréquents d’échauffement des freins et de déclenchement des bouchons fusibles, ces problèmes n’ont pas été abordés dans le cadre de son propre SGR. Cela s’est traduit par une occasion manquée d’identifier des risques potentiels pour la sécurité (perte de maîtrise en direction, aquaplanage, sorties en bout de piste) et de prendre des mesures d’atténuation appropriées. En outre, le SGR de l’entreprise n’a pas examiné spécifiquement les cas d’aquaplanage antérieurs à l’aéroport de St. John’s pour déterminer les facteurs sous-jacents et prendre les mesures correctives adéquates.

    La vaporisation d’eau sur les freins a été introduite à certains endroits sans faire l’objet d’un examen en vertu du SGR de l’entreprise comme l’exige son Manuel des politiques et des procédures. Cette pratique est devenue la norme et était considérée comme normale, même si le constructeur de l’aéronef ne recommandait pas l’utilisation d’eau sur les freins sauf dans des circonstances précises. On aurait pu identifier cette adaptation non approuvée et les risques associés si cela avait fait l’objet d’un examen par le SGR de l’entreprise.

    Transports Canada a effectué une inspection de validation de programme en juin 2011. Transports Canada a déterminé que le processus de gestion des risques de la compagnie ne permettait pas d’effectuer ce qui suit de façon constante et efficace :
    • déterminer les sources de dangers à partir d’événements signalés;
    • définir et documenter des scénarios de risques associés à tous les dangers avant d’évaluer la probabilité et la gravité des pires résultats crédibles.
  • Lorsque le SGS d’un exploitant n’est pas pleinement efficace, il y a un risque accru que les dangers ne soient pas perçus et atténués.

    Même s’il y avait eu un certain nombre de sorties de piste à St. John’s, l’Administration de l’aéroport n’a effectué qu’une évaluation interne informelle des risques et a conclu qu’il n’était pas nécessaire d’examiner la question de plus près. Lorsque les organisations n’effectuent pas d’évaluation formelle des risques en conformité avec leur SGS, il y a un risque que les dangers ne soient pas perçus et atténués. »

Pouvez-vous parler des risques et des atouts inhérents à l’adoption d’une approche prescriptive par opposition à une approche « systèmes de gestion et leadership »?

Cette question se situe au cœur de la réflexion la plus récente sur la sécurité opérationnelle. La faiblesse la plus évidente des méthodes prescriptives est qu’elles ne comportent pas de moyens d’adopter une démarche systématique visant à examiner les opérations, à constater proactivement les dangers, à concevoir des mesures efficaces d’atténuation des risques présents, puis à veiller à ce que tout cela se fasse en permanence.

Pourriez-vous livrer vos commentaires sur le rôle de l’évolution et de l’atténuation des risques pour des technologies foncièrement plus sécuritaires? Quel est le rôle des entreprises? Quel est celui des organismes de réglementation?

La question est complexe. Il faut se rappeler d’abord qu’un certain niveau de risque existe dans toute activité. Les instances de réglementation ont manifestement un rôle à jouer en veillant à ce que cette valeur de risque se situe dans une fourchette acceptable. Il existe un certain nombre d’outils et de critères d’analyse permettant d’établir cette acceptabilité. Les entreprises aborderont la question différemment, car elles doivent aussi mettre en balance les activités et les coûts de réduction des risques, ayant besoin à la fois d’assurer leur viabilité financière et de se conformer aux paramètres définis. Dans ce contexte, l’un ou l’autre facteur peut les amener à rechercher des technologies plus sécuritaires. Les instances de réglementation peuvent juger que telle ou telle technologie assurera une plus grande sécurité et imposer son adoption en se fondant généralement sur le même genre d’analyse de base des risques et en examinant aussi d’autres facteurs. Les entreprises pourraient décider que la mise en œuvre de technologies plus modernes et plus sûres diminuera leurs coûts ou qu’elle renforcera leur réputation et donc leur compétitivité.

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